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| 以下の項目すべて「いいえ」の
                    
                    チェックが入れば、お申込みいただけます。 ※ 職業などによって、引受けを制限させていただくことがあります。  | 
                  いいえ | |
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| 1 | 
                     
 ※検査をすすめられた事実があれば、検査実施の有無にかかわらず、告知の対象となります。  | 
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※上記は告知書の抜粋です。お申込みにあたっては、告知書に記載の注意事項などを必ずご確認ください。